LAPORAN PENGADUAN KEKERASAN ONLINE
Informasi Pelapor
NIK
Nama*
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Alamat*
Rt
Rw
No. Telp*
No. Whatsapp*
Email
Provinsi
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota
Pilih Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Hubungan Dengan Korban
Pilih Hubungan Korban
Suami/istri
Orang tua
Keluarga/saudara
Tetangga
Pacar/teman
Guru
Rekan kerja
Diri sendiri
Lainnya
Next
Informasi Korban
NIK
Nama*
Jenis Kelamin*
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir*
Domisili
Pilih Domisili
Depok
Luar Depok
Alamat (Domisili)*
Rt (Domisili)
Rw (Domisili)
Provinsi (Domisili)
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota (Domisili)
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan (Domisili)
Pilih Kecamatan
Kelurahan (Domisili)
Pilih Kelurahan
Alamat (KTP)
Rt(KTP)
Rw(KTP)
Provinsi (KTP)
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota (KTP)
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan (KTP)
Pilih Kecamatan
Kelurahan (KTP)
Pilih Kelurahan
Status Perkawinan
Pilih Status Perkawinan
Belom menikah
Menikah
Cerai
Status KDRT
Pilih Status KDRT
KDRT
Non KDRT
Agama
Pilih Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Pendidikan
Pilih Pendidikan
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
TK
SD
SMP
SMA/SMK
D3
Sarjana
S2
Putus Sekolah
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
PNS/TNI/POLRI
SWASTA/BURUH
Ibu Rumah Tangga
Pelajar
Wiraswasta
Tidak Bekerja
Lain-lain
No. Telp
No Whatsapp
Email
Fotocopy KTP
Fotocopy Kartu Keluarga
Fotocopy Buku / Surat Keterangan Nikah
Fotocopy Akta Kelahiran
Fotocopy KIA
Previous
Next
Informasi Pelaku/Terlapor
Rentang Usia*
Pilih Rentang Usia
Dewasa
Anak
Identitas Orang Tua/Wali
NIK
Nama*
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Domisili
Pilih Domisili
Depok
Luar Depok
Alamat
Rt
Rw
Provinsi
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Agama
Pilih Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
PNS/TNI/POLRI
SWASTA/BURUH
Ibu Rumah Tangga
Pelajar
Wiraswasta
Tidak Bekerja
Lain-lain
Hubungan Dengan Terlapor
Pilih Hubungan Terlapor
Suami/istri
Orang tua
Keluarga/saudara
Tetangga
Pacar/teman
Guru
Rekan kerja
Diri sendiri
Lainnya
No. Telp
No Whatsapp
Email
Identitas Terlapor
NIK
Nama*
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Domisili
Pilih Domisili
Depok
Luar Depok
Alamat
Rt
Rw
Provinsi
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Agama
Pilih Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
PNS/TNI/POLRI
SWASTA/BURUH
Ibu Rumah Tangga
Pelajar
Wiraswasta
Tidak Bekerja
Lain-lain
Pendidikan
Pilih Pendidikan
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
TK
SD
SMP
SMA/SMK
D3
Sarjana
S2
Putus Sekolah
Hubungan Dengan Korban
Pilih Hubungan Korban
Suami/istri
Orang tua
Keluarga/saudara
Tetangga
Pacar/teman
Guru
Rekan kerja
Diri sendiri
Lainnya
Status Perkawinan
Pilih Status Perkawinan
Belom menikah
Menikah
Cerai
No. Telp
No Whatsapp
Email
Previous
Next
Informasi Kejadian
Tempat Kejadian/Kekerasan
Pilih Tempat Kejadian
Rumah
Tempat Pendidikan
Tempat Ibadah
Tempat Kerja
Lainnya
Tanggal Kejadian/Kekerasan
Jenis Kekerasan Yang Dialami
Pilih Jenis Tindak Kekerasan
Kekerasan Fisik
Kekerasan Psikis
Kekerasan Seksual
Pornografi
Hak Asuh Anak
Penelantaran
Eksploitasi
TraffickingTPPO
Lainnya
Alamat
Rt
Rw
Provinsi
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten/Kota
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Kronologis
Fotocopy Surat Lapor Polisi
Surat Rujukan
Dokumen Pendukung
+
Dokumen Pendukung
Previous
Submit
